Özürlü Çocukta Sağlık Geliştirme
engelli bakımı, sağlığı, özürlü çocuk bakımı hakkında bilinmesi gerekenler, engelli çocuk sağlıgı hakkında herşey
Özürlü ve engelli çocuklarda sağlk geliştirme ile ilgili bilgileri paylaşıyorum sizlere..
Özürlü ve engelli çocuklarda sağlk geliştirme ile ilgili bilgileri paylaşıyorum sizlere..
ÖZÜRLÜ ÇOCUKTA SAĞLIK GELİŞTİRME : BİR HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
Sağlık; fiziksel, sosyal ve duygusal olarak bireyin iyilik halidir. Bir başka anlatımla bireyin iç ve dış çevresine olumlu yanıtlar vermesidir. Günümüzde hemşirenin en önemli işlevi bireyin sağlığını geliştirme ve hastalıklardan korunmasını sağlamadır. Gerçekte de bugün sağlık kavramı tıbbi bakım sisteminden uzaklaşarak bireye indirgenmektedir. Çocuklar yaşam sürecinde bir çok sağlık davranışını öğrenme gereksinmesi içindedirler. Bu çaba özürlü çocuklar içinde geçerlidir.
Milli Eğitim Bakanlığı ‘’Özel Eğitim Kurumları Tanıtıcı El Kitabı’’nda belirtildiğine göre, Türkiye’de özürlü çocuk doğum ve ölüm oranları ile doğumdan sonra özürlü olma olasılığına ilişkin bazı sonuçlara matematik yoluyla ulaşabiliriz. Örneğin, görme , işitme , bedensel ve zihinsel özürlü , sıfır yaşındaki çocukların sayısı , 51 271’dir ve bir yaşına ancak 49 991 çocuğa ulaşmış görünmektedir. Öyleyse, özürlü çocukların doğum sonrası %2.49’u yaşamlarını yitirmektedir ve bu oldukça yüksek bir çocuk ölüm oranını belirler. İyimser bir yaklaşımla, 3 yaşına değin, özürlü çocukların bu oranda yaşamlarını yitirdiği ve 3 – 7 yaş grubunda da iyi bakımla ölüm olayının durduğu varsayılırsa, özürlü çocuk sayısındaki yıllık artış, sağlıklı çocukların sonradan sakatlanmalarının sonucudur. 5 Yaşında toplam 84 601 özürlü çocuktan, 47 bini ( %56’sı ) özürlü doğarken, 37 bini ( % 44’ü ) doğumdan sonra özürlü hale gelmektedir ( Ölçen 1991 ).
Milli Eğitim Bakanlığı ‘’Özel Eğitim Kurumları Tanıtıcı El Kitabı’’nda belirtildiğine göre, Türkiye’de özürlü çocuk doğum ve ölüm oranları ile doğumdan sonra özürlü olma olasılığına ilişkin bazı sonuçlara matematik yoluyla ulaşabiliriz. Örneğin, görme , işitme , bedensel ve zihinsel özürlü , sıfır yaşındaki çocukların sayısı , 51 271’dir ve bir yaşına ancak 49 991 çocuğa ulaşmış görünmektedir. Öyleyse, özürlü çocukların doğum sonrası %2.49’u yaşamlarını yitirmektedir ve bu oldukça yüksek bir çocuk ölüm oranını belirler. İyimser bir yaklaşımla, 3 yaşına değin, özürlü çocukların bu oranda yaşamlarını yitirdiği ve 3 – 7 yaş grubunda da iyi bakımla ölüm olayının durduğu varsayılırsa, özürlü çocuk sayısındaki yıllık artış, sağlıklı çocukların sonradan sakatlanmalarının sonucudur. 5 Yaşında toplam 84 601 özürlü çocuktan, 47 bini ( %56’sı ) özürlü doğarken, 37 bini ( % 44’ü ) doğumdan sonra özürlü hale gelmektedir ( Ölçen 1991 ).
Sağlık Geliştirme Kavramı:
Özürlü çocukların sağlıklarını geliştirme bir çok hemşirelik girişiminin harmanlanmasını gerektirir. 1995 yılında Dünya Sağlık Örgütü özürü; organ düzeyinde psikolojik, fizyolojik, anatomik yapı ve işlev yetersizliği yada anormalliği olarak, özürlülüğü ; bir etkinliği yerine getirmede beceri yitimi veya sınırlaması,özürlüyü ise; yeterlilik yada sınırlılıkları nedeni ile bir etkinliği bütünüyle yerine getirmede eksikliği olan birey olarak tanımlamaktadır ( Court 1993 ). Özürlü olmak bir anlamda yaşamın tümünü özürle birlikte yaşamaktır. Corbin ve Strauss 1991’de kronik hastalığı tanımlarken; tanı ile başlayıp ölüm ile sonuçlanan bir trajedidir yorumunu getirmişlerdir. Gerçekte, özürlü olmak bir anlamda kronik bir hastalığı olmak ile eş anlamlı yorumlanırken , sağlıklı yaşam düşünüldüğünde, çocuğun özüründen başka kronik hastalıkları ile de sağlıklı yaşamayı öğrenmesi gerekliliği söz konusu olmaktadır ( Johnson 1997 ). Özürlü çocuk için de kronik hastalık trajik bir yaşam sürecidir.Sağlık profesyonelleri için çocuğun görünen özürü ile kronik hastalığı arasındaki ilişkiyi belirlemek, onun sağlığının gelişmesine yardımcı olmayı büyük ölçüde kolaylaştırır.Çocuktaki fonksiyonel yetersizliklerin maksimum düzeyde tanılanabilmesi için , kronik hastalık ve özürlülük kavramları arasında ki ilişkinin iyi belirlenmesi gerekir.
Özürlü çocuklar hemşirelerin diğer çocuklara oranla sık ilişkide oldukları bir gruptur. Okullarda, halk sağlığı alanında, hastanelerde, iş yerlerinde çalışan hemşireler özürlü çocukları değişik ortamlarda gözlemleme olanağına sahiptirler. Sağlığı geliştirme, sağlıklı yaşama konusunda bu gruba en yakın sağlık profesyoneli bu nedenle hemşiredir.
Özürlü çocukların sağlıklarını geliştirme bir çok hemşirelik girişiminin harmanlanmasını gerektirir. 1995 yılında Dünya Sağlık Örgütü özürü; organ düzeyinde psikolojik, fizyolojik, anatomik yapı ve işlev yetersizliği yada anormalliği olarak, özürlülüğü ; bir etkinliği yerine getirmede beceri yitimi veya sınırlaması,özürlüyü ise; yeterlilik yada sınırlılıkları nedeni ile bir etkinliği bütünüyle yerine getirmede eksikliği olan birey olarak tanımlamaktadır ( Court 1993 ). Özürlü olmak bir anlamda yaşamın tümünü özürle birlikte yaşamaktır. Corbin ve Strauss 1991’de kronik hastalığı tanımlarken; tanı ile başlayıp ölüm ile sonuçlanan bir trajedidir yorumunu getirmişlerdir. Gerçekte, özürlü olmak bir anlamda kronik bir hastalığı olmak ile eş anlamlı yorumlanırken , sağlıklı yaşam düşünüldüğünde, çocuğun özüründen başka kronik hastalıkları ile de sağlıklı yaşamayı öğrenmesi gerekliliği söz konusu olmaktadır ( Johnson 1997 ). Özürlü çocuk için de kronik hastalık trajik bir yaşam sürecidir.Sağlık profesyonelleri için çocuğun görünen özürü ile kronik hastalığı arasındaki ilişkiyi belirlemek, onun sağlığının gelişmesine yardımcı olmayı büyük ölçüde kolaylaştırır.Çocuktaki fonksiyonel yetersizliklerin maksimum düzeyde tanılanabilmesi için , kronik hastalık ve özürlülük kavramları arasında ki ilişkinin iyi belirlenmesi gerekir.
Özürlü çocuklar hemşirelerin diğer çocuklara oranla sık ilişkide oldukları bir gruptur. Okullarda, halk sağlığı alanında, hastanelerde, iş yerlerinde çalışan hemşireler özürlü çocukları değişik ortamlarda gözlemleme olanağına sahiptirler. Sağlığı geliştirme, sağlıklı yaşama konusunda bu gruba en yakın sağlık profesyoneli bu nedenle hemşiredir.
Özürlüler ile İlgili Yasalar:
’’ Özürlüler Hukukunun temel maddeleri; madde 6- Sosyal Haklar: (1) Özürlü çocuğu olan aileye, yaşam için gerekli asgari gelir sözkonusu olması halinde, özel ya da kamu kuruluşundan sağlanan ücret ve maaşın %25 fazlası, özürlü çocuğun bakımı ve beslenmesi için ödenir. Her özürlü çocuk için işverence yapılacak bu zamlı ödeme karşılığında, ailenin özürlü çocuğun bakım ve beslenmesine özel itina göstermesi gereklidir. Yapılan denetimde bu koşulun gerçekleşmemesi, zamlı ödemenin durdurulmasına neden oluşturur. (2) Özürlü çocuğun 4 yaşını bitirmesi durumunda, en yakın yerdeki özel ya da kamu sektörü tarafından kurulmuş olan, çocuk yuvası ya da kreş’e gönderilmesi, ailenin isteği üzerine,kamusal hizmet olarak yerine getirilir. Kamuya yararlı gönüllü kuruluşların tesis ettiği çocuk yuvası ve kreşlerin bakım altındaki özürlü çocuğun aynı zamanda rehabilitasyonu ve eğitimini kapsayan çalışmaların maliyeti, belli bir rayiç bedel üzerinden işverence ödenir. Bu tür bir zorunluluğun uygulanmasını olanaklı kılan, parasal kaynak sıkıntısı karşısında, işverene vergi matrahında - ayrıca tebliğ ile saptanacak olan – belli bir indirim uygulanır.(3) Özürlü çocuğun 7 yaş sonrasında özel eğitimini sağlayan okul ya da rehabilitasyon merkezlerinde kişiliğinin gelişmesini sağlayacak biçimde eğitim görmesi için yukarıda belirtilen koşullar geçerlidir’’ (Ölçen 1991). Özürlülerle ilgili yasaları bilme hemşirenin aileyi doğru yönlendirmesi açısından önemlidir. Çocuğun ailesinin ekonomik koşulları gözönünde tutularak devletin olanaklarından yararlanması sağlanabilir.
’’ Özürlüler Hukukunun temel maddeleri; madde 6- Sosyal Haklar: (1) Özürlü çocuğu olan aileye, yaşam için gerekli asgari gelir sözkonusu olması halinde, özel ya da kamu kuruluşundan sağlanan ücret ve maaşın %25 fazlası, özürlü çocuğun bakımı ve beslenmesi için ödenir. Her özürlü çocuk için işverence yapılacak bu zamlı ödeme karşılığında, ailenin özürlü çocuğun bakım ve beslenmesine özel itina göstermesi gereklidir. Yapılan denetimde bu koşulun gerçekleşmemesi, zamlı ödemenin durdurulmasına neden oluşturur. (2) Özürlü çocuğun 4 yaşını bitirmesi durumunda, en yakın yerdeki özel ya da kamu sektörü tarafından kurulmuş olan, çocuk yuvası ya da kreş’e gönderilmesi, ailenin isteği üzerine,kamusal hizmet olarak yerine getirilir. Kamuya yararlı gönüllü kuruluşların tesis ettiği çocuk yuvası ve kreşlerin bakım altındaki özürlü çocuğun aynı zamanda rehabilitasyonu ve eğitimini kapsayan çalışmaların maliyeti, belli bir rayiç bedel üzerinden işverence ödenir. Bu tür bir zorunluluğun uygulanmasını olanaklı kılan, parasal kaynak sıkıntısı karşısında, işverene vergi matrahında - ayrıca tebliğ ile saptanacak olan – belli bir indirim uygulanır.(3) Özürlü çocuğun 7 yaş sonrasında özel eğitimini sağlayan okul ya da rehabilitasyon merkezlerinde kişiliğinin gelişmesini sağlayacak biçimde eğitim görmesi için yukarıda belirtilen koşullar geçerlidir’’ (Ölçen 1991). Özürlülerle ilgili yasaları bilme hemşirenin aileyi doğru yönlendirmesi açısından önemlidir. Çocuğun ailesinin ekonomik koşulları gözönünde tutularak devletin olanaklarından yararlanması sağlanabilir.
Büyüme ve Gelişme :
Özürlü çocuğun büyüme ve gelişmesi diğer çocuklardan farklı değildir. Hemşirenin büyüme gelişme ölçütlerinde özürlü çocuğun gelişmesini engelleyen yada gerilemesine neden olan etkeni iyi belirlemesi gerekir ( Revell 1991 ).
Özürlü çocuğun büyüme ve gelişmesi diğer çocuklardan farklı değildir. Hemşirenin büyüme gelişme ölçütlerinde özürlü çocuğun gelişmesini engelleyen yada gerilemesine neden olan etkeni iyi belirlemesi gerekir ( Revell 1991 ).
Kardiyovasküler Sistem:
Özürlü çocukta kardiyovasküler sistem bulguları çocuğun hastanede yada evde hareketsiz kaldığı süre ile ilişkilidir.Uzun süreli hastane tedavisi veya hareketsizlik, halsizliğe neden olur. Postural hipotansiyon ortostatik değişikliklere ikincil olarak gelişir ve çocuk yavaş da olsa hareket etmeye başladığında bu durum dereceli olarak azalır. Çocuk uzun süre yatakta kalacak ise yatak içi egzersizleri ile dolaşım sistemi hareketlendirilmelidir. Çocuğun hareketleri normalden düşük olan apikal nabza göre düzenlenmelidir. Tablo 1 de Yaşlara göre kalp atımı, solunum, kan basıncı ve kalori gereksinimleri verilmektedir (Burns,Barber,Brady1996)
Özürlü çocukta kardiyovasküler sistem bulguları çocuğun hastanede yada evde hareketsiz kaldığı süre ile ilişkilidir.Uzun süreli hastane tedavisi veya hareketsizlik, halsizliğe neden olur. Postural hipotansiyon ortostatik değişikliklere ikincil olarak gelişir ve çocuk yavaş da olsa hareket etmeye başladığında bu durum dereceli olarak azalır. Çocuk uzun süre yatakta kalacak ise yatak içi egzersizleri ile dolaşım sistemi hareketlendirilmelidir. Çocuğun hareketleri normalden düşük olan apikal nabza göre düzenlenmelidir. Tablo 1 de Yaşlara göre kalp atımı, solunum, kan basıncı ve kalori gereksinimleri verilmektedir (Burns,Barber,Brady1996)
Tablo 1: Yaşlara Göre Yaşam Bulguları değerleri ve Kalori Gereksinimleri.
Yaş Kalp atımı Solunum Kan Basıncı Kalori Gereksinimi
Yeni Doğan 140/dk. 30 – 80/dk.. >112/>74mmHg. 180kcal/kg/gün.
1 yaş 115 – 130/dk. 20 – 40/dk >112/>74mmHg. 100kcal/kg/gün.
2 yaş 110/dk 20 30 / dk >116/>76mmHg 100kcal/kg/gün.
3yaş 105/dk 20 – 30/dk >116/>76mmHg. 100kcal/kg/gün.
5yaş 95/dk 20 – 25/dk. >122/>78mmHg 90kcal/kg/gün.
10 yaş 85/dk 15 – 20/dk. >126/>82mmHg 70kcal/kg/gün.
Yaş Kalp atımı Solunum Kan Basıncı Kalori Gereksinimi
Yeni Doğan 140/dk. 30 – 80/dk.. >112/>74mmHg. 180kcal/kg/gün.
1 yaş 115 – 130/dk. 20 – 40/dk >112/>74mmHg. 100kcal/kg/gün.
2 yaş 110/dk 20 30 / dk >116/>76mmHg 100kcal/kg/gün.
3yaş 105/dk 20 – 30/dk >116/>76mmHg. 100kcal/kg/gün.
5yaş 95/dk 20 – 25/dk. >122/>78mmHg 90kcal/kg/gün.
10 yaş 85/dk 15 – 20/dk. >126/>82mmHg 70kcal/kg/gün.
Ağır bir travma geçiren çocukta, beyin zedelenmesi söz konusu ise,kalp hızı, kan basıncı ve vasküler sistem etkilenir.Dikkatli bir izlem ile çocuk çok fazla etkilenmeden önlem almak olasıdır.Bu bulgular ‘’Disotonomik etki’’ olarak değerlendirilir ve ağrı, gaz, gastroözefagial reflu ile de ortaya çıkabilir. Beta blokerler bu semptomları kontrol edebilir.Disotonomiyi hemşire, çocuğun sakinliğini ve rahatını, yeterli sıvı alımını sağlıyarak, yaşam bulgularını izleyerek, sık pozisyon değiştirerek izlemliyebilir ( Jaffe 1986 ). Spinal kord yaralanmalarında ve özellikle T – 6 üzerinde ki yaralanmalarda hiperrefleksiyaya ikincil olarak gelişen hipertansiyon dikkat çeker. Bu tür travmalarda özürlü çocuğa müdahale edecek olan sağlıkçının özel eğitim almış olması gerekir. Zedelenmenin altında oluşan uyaran nedeni ile; mesane distansiyonu, yüzde kızarma, başağrısı, bradikardi görülebilir. Acil müdahalede, baş yukarı kaldırılarak serebral kan akımını azaltmak ve mesaneyi boşaltmak, çocuğu monitör ile izlemek yer alır.Mesane kateterizasyonuna rağmen 10 – 15 dakika içinde semptomlar devam ediyorsa anestetikler veya lidokain kullanılarak müdahale etmek gerekir. Özürlü çocuk bu durumda vakit geçirilmeden acil bakım ünitesinde izleme alınmalıdır. Venöz tromboz riski, çocuk uzun süre hareketsiz kalsada adölesandan önce yoktur ( Braddom 1991 ).
Solunum Sistemi:
Kronik solunum sistemi hastalığı olan özürlü çocukların yaşamları evlerde de kolaylıkla kullanılan solunum aygıtlarının yaygın olarak kullanılması ile eskiye oranla daha rahatlamış görünmektedir.Kronik solunum yetmezliğini bilim adamları; 28 gün süre ile mekanik havalandırıcıya gereksinim duyma olarak tanımlamaktadırlar. Kronik solunum yetmezliği,santral sinir sisteminin spinal kord yaralanmalarında ponds’un zedelenmesi sonucu olduğu gibi, solunum sistemi kasları yada toraksın etkilendiği durumlarda da görülebilir.Bu çocuklara genellikle trakeotomi açılabilir. Bu durumda hemşirenin aileye ve çocuğun anlama durumuna göre çocuğa trakeotomi bakımını anlatmasını gerektirir. Çocuk bir bebek yardımı ile eğitilirse daha kolay sonuç alınır. Ailenin enfeksiyon belirtileri, deri bakımı, aspirasyon, solunum sistemi hijyeni konusunda bilgilenmesi önemlidir (Carabatt 1991, Kaufman1988, Kennely 1987 ).
Kronik solunum sistemi hastalığı olan özürlü çocukların yaşamları evlerde de kolaylıkla kullanılan solunum aygıtlarının yaygın olarak kullanılması ile eskiye oranla daha rahatlamış görünmektedir.Kronik solunum yetmezliğini bilim adamları; 28 gün süre ile mekanik havalandırıcıya gereksinim duyma olarak tanımlamaktadırlar. Kronik solunum yetmezliği,santral sinir sisteminin spinal kord yaralanmalarında ponds’un zedelenmesi sonucu olduğu gibi, solunum sistemi kasları yada toraksın etkilendiği durumlarda da görülebilir.Bu çocuklara genellikle trakeotomi açılabilir. Bu durumda hemşirenin aileye ve çocuğun anlama durumuna göre çocuğa trakeotomi bakımını anlatmasını gerektirir. Çocuk bir bebek yardımı ile eğitilirse daha kolay sonuç alınır. Ailenin enfeksiyon belirtileri, deri bakımı, aspirasyon, solunum sistemi hijyeni konusunda bilgilenmesi önemlidir (Carabatt 1991, Kaufman1988, Kennely 1987 ).
Gastroentestinal Sistem:
Özürlü çocukta sıvı alımını sağlamak,metabolik hız, beslenme becerisi yetersizliği, disfaji, gastroösefagal reflü, hareket kısıtlılığı, hiperfaji nedeni ile güçtür. Beslenme bozukluğu olan özürlü çocukta; enfeksiyon, deri bozuklukları, zayıf beyin gelişimi, dikkat azlığı, ajitasyon sık görülür. Bu çocuklarda mortalite oranı da oldukça yüksektir ( Eyman1993 ). Hemşire ailenin seçimine göre beslenme yöntemini belirler. Standard kiloya ulaşamayan çocuklarda yağ dokusu kalınlığı ölçülerek durum saptaması yapılabilir. Farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen özefagal reflü var ise gastrostomi uygulanabilir. Antireflu süreci aile eğitiminde çocuk büyüdükçe değişen bir plan ile aşılabilir. Gastrostomi bakımı; tüpün yerinden çıkması, deri bakımı, stoma hijyeni, deri bütünlüğünü sağlayan çinkolu pomatların kullanımı, çocuğun evde beslenmesini sağlayacak formüllerin anlatılmasını, süt yada soya proteini kullanımı, besinlerin kalori değerleri,gastroenterit, diyare, besin allerjileri, konstüpasyon, paralitik ileus gibi konuları içeren kapsamlı bir eğitim gerektirir. Stoma komplikasyonları genelde; metabolik komplikasyonlar, deri irritasyonu,nekroz,retraksiyon, parastomal enfeksiyon,kanama,eviserasyon, stenoz, fistül, barsak tıkanması,prolapsus, parostomal herni,allerjik reaksiyonlar,konstipasyon,diare olarak sıralanabilir (Şelimen, Akgün, Erdim 1998 ). Halsizlik ile beliren ağır miyopatide disfaji görülebileceğinden bu çocuklarda aspirasyon önemli bir sorun olarak ortaya çıkar. Çocuğun saatli beslenmesi, anne sütü yada biberon verilirken başın yüksekte tutularak pozisyon verilmesi aileye büyük kolaylık sağlar ( Sullivan 1992 ).
Özürlü çocuklarda nörojenik bağırsak sorunları birincil olarak doğumsal yada sonradan olan spinal kord zedelenmelerinde görülür. Alt motor nöron bağırsak işlev bozukluğu, spina bifida da olduğu gibi, spinal kordun alt ucu zedelenmelerinde de belirgindir. Oturur pozisyon anatomik yapıyı 90 derecelik açıya getirdiğinden bağırsak boşaltımını kolaylaştırır. Rektal uyaranlar bu durumda olan çocukta sifinkteri etkileyemeyeceğinden önerilmez. Çocuk ve aile bağırsak eğitimine alınarak saatli tuvalet alışkanlığı, sıvı alımının sağlanması, lifli yiyecekler, bağırsak uyaranları, ilaçlar konusunda bilgilendirilir. Kötü koku giderme yöntemleri aileye anlatılmalıdır ( Edvards, Becket 1996 ).
Özürlü çocukta sıvı alımını sağlamak,metabolik hız, beslenme becerisi yetersizliği, disfaji, gastroösefagal reflü, hareket kısıtlılığı, hiperfaji nedeni ile güçtür. Beslenme bozukluğu olan özürlü çocukta; enfeksiyon, deri bozuklukları, zayıf beyin gelişimi, dikkat azlığı, ajitasyon sık görülür. Bu çocuklarda mortalite oranı da oldukça yüksektir ( Eyman1993 ). Hemşire ailenin seçimine göre beslenme yöntemini belirler. Standard kiloya ulaşamayan çocuklarda yağ dokusu kalınlığı ölçülerek durum saptaması yapılabilir. Farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen özefagal reflü var ise gastrostomi uygulanabilir. Antireflu süreci aile eğitiminde çocuk büyüdükçe değişen bir plan ile aşılabilir. Gastrostomi bakımı; tüpün yerinden çıkması, deri bakımı, stoma hijyeni, deri bütünlüğünü sağlayan çinkolu pomatların kullanımı, çocuğun evde beslenmesini sağlayacak formüllerin anlatılmasını, süt yada soya proteini kullanımı, besinlerin kalori değerleri,gastroenterit, diyare, besin allerjileri, konstüpasyon, paralitik ileus gibi konuları içeren kapsamlı bir eğitim gerektirir. Stoma komplikasyonları genelde; metabolik komplikasyonlar, deri irritasyonu,nekroz,retraksiyon, parastomal enfeksiyon,kanama,eviserasyon, stenoz, fistül, barsak tıkanması,prolapsus, parostomal herni,allerjik reaksiyonlar,konstipasyon,diare olarak sıralanabilir (Şelimen, Akgün, Erdim 1998 ). Halsizlik ile beliren ağır miyopatide disfaji görülebileceğinden bu çocuklarda aspirasyon önemli bir sorun olarak ortaya çıkar. Çocuğun saatli beslenmesi, anne sütü yada biberon verilirken başın yüksekte tutularak pozisyon verilmesi aileye büyük kolaylık sağlar ( Sullivan 1992 ).
Özürlü çocuklarda nörojenik bağırsak sorunları birincil olarak doğumsal yada sonradan olan spinal kord zedelenmelerinde görülür. Alt motor nöron bağırsak işlev bozukluğu, spina bifida da olduğu gibi, spinal kordun alt ucu zedelenmelerinde de belirgindir. Oturur pozisyon anatomik yapıyı 90 derecelik açıya getirdiğinden bağırsak boşaltımını kolaylaştırır. Rektal uyaranlar bu durumda olan çocukta sifinkteri etkileyemeyeceğinden önerilmez. Çocuk ve aile bağırsak eğitimine alınarak saatli tuvalet alışkanlığı, sıvı alımının sağlanması, lifli yiyecekler, bağırsak uyaranları, ilaçlar konusunda bilgilendirilir. Kötü koku giderme yöntemleri aileye anlatılmalıdır ( Edvards, Becket 1996 ).
Üriner Sistem :
Mesanenin iki temel işlevi vardır.İdrarı biriktirmek ve boşaltmak. Bu işleve ‘’mikturisyon’’ denir.Mikturisyon hem isteğe bağlı hem de refleks olarak gelişir. Mesane dolduğunda mesane duvarı hafifçe genişler ve baskı yapar, duyu lifleri stimule olur ve spinal kordun S – 2 ve S – 4 düzeyinde sakral refleks merkezine uyaran gönderir.Bu uyaranlar spinal kord boyunca ilerleyerek beyinde ki mikturasyon merkezine ve frontal kortekse ulaşır. Efferent uyaranlar da beyin sapından retikülospinal yolu takip ederek pelvik sinirlere ulaşır. Pelvik sinirler, iç sfinkterleri uyararak idrar yapma duygusu oluşturur. Çocukluk çağlarında ( 18 aydan sonra ) öğrenilmesi gereken davranışlarla dış sfinkterler isteğe bağlı olarak gevşer. Dış sfinkterin kontrolü, frontal korteksden aşağı kortikospinal yol ile pudantel sinirlere ulaşarak meydana gelir. Mesane boşalırken, detrosör kaslar kasılır ve eksternal ve internal sfinkterler gevşer.
Üriner sistemin disfonksiyonu yada nörojenik mesane bu normal yolun herhangi bir yerindeki zedelenme sonucu olur. Nörojenik mesanenin sınıflandırılması fonksiyon bozukluğunun neden olduğu anatomik yapı yada fizyolojik bozukluğun ürodiagnostik yöntemler ile saptanmasından sonra yapılabilir( Cardenas, Hooton 1995 ). Ürodiagnostik yöntemler; rezidüel idrar ölçümü, idrar analizi, kültürü, renal ultrasound, sistoretrogram ve ürodinamiklerdir ( Laughlin, Murray, Zandt 1996 ).
Lapides ve Diokno 1972’de nörojenik mesaneyi beş gruba ayırmışlardır. Bunlar: 1 – İdrar tutamama; üst motor nöron yaralanmalarında ve beyinde bir sarsıtı sonucu kortikoregülatör yolun zedelenmesi sonucu yada beyin tümörü veya travmatik beyin yaralanmalarında sık görülür. İnhibitör lifler detrusor kas kontraksiyonlarını bastırır ve bunun sonucuda hiperrefleksik mesane oluşur. Çocuk sık idrar, idrarını tutamama ve gece işemesinden yakınır. Zaman egzersizi ( Her 2 – 3 saatte bir tuvalete gitme ) yararlı olabilir. Bu çocuklar sıklıkla gece bezlenir. 2 – Refleks nörojenik mesane;hem duyu hemde motor sinirlerinin S3 – 4 üzerinde yaralanmalarından sonra gelişir. Bazı hastalarda da spinal kordun T12 – L1 üzerinde yaralanmalarda yada travma, tümör, enfeksiyon veya damar yapısıda ki bozukluk sonucu kanlanma düzensizliğinden oluşur. Spina bifidalı çocuklarda da sık görülür. İdrar kaçırma olduğu kadar tamamen mesaneyi boşaltamama sorunu da vardır. Bunun nedeni mesanedeki spastisitedir. Çözüm olarak ilaç tedavisi uygulandığı gibi, temiz, aralıklı kataterizasyonda kullanılır. 3 – Arefleksik mesane : Dolgunluk duyusunu algılayamama, zayıf detrusor kas kontraksiyonu,mesane kapasitesinde artma ve residü idrar ile tanılanabilir.T12 – L1 in altında yaralanmalarda ve spina bfidalı çocuklarda görülür. Temiz aralıklı kateterizasyon eksternal sifinkter aktif ise uygulanabilir. Valsalva manevrası, Krede manevrası mesaneyi boşaltır ancak, uretral reflu ye neden olacağından bu çocuklara eksternal toplama sistemleri ile yardımcı olunur. 4 – Motor paralitik mesane: S2 – 4 de oluşan zedelenmelerde görülür. Çocuk idrar yapmada zorlanır ve fazla rezidü nedeni ile üst üriner sistemde düzensizliklere neden olur.Valsalva ve Krede manevraları ile suprapubik masaj yararlı olabilir. 5 – Sensory paralitik mesane: sakral refleks yolunun duyu köklerinin zarar gördüğü durumlarda söz konusudur.Sık sık idrara çıkarma çözüm olabilir (Lapides, Diakno 1976 ).
Aralıklı Temiz Kateterizasyon Programı:Temiz aralıklı kateterizasyon idrar tutma sorunu olan nörojenik mesaneli çocuğun yardıcısıdır. Kateterizasyon aralarında çocukta distansiyonu önler ve kateterizasyon aralarında kuru kalmasını sağlar.Steril kateterizasyondan çok temiz kateterizasyonun kullanılması 1970’li yıllarda başlamıştır.Lapides ve arkadaşları mesane distansiyonuna, enfeksiyona direnci gizleyen iskemik mesane duvarının neden olduğunu savunmaktadırlar.Mesaneyi sık sık boşaltmanın enfeksiyonu önleyeceğini, böylece üriner sistemin de enfeksiyondan korunduğunu dile getirmektedirler. Günde beş kez yapılan kateterizasyonun gece beslenen çocuklarda bir kez daha mesane boşaltılarak uygulanmasını öneren araştırmacılar, özellikle spina bifidalı çocuklarda allerjik reaksiyonları aza indirmek için kullanılan kateterlerin lateks maddesi içermemesini önemle vurgulamaktadırlar. Uygulamada musluk suyunun perine temizliğinde sert sabunlara oranla daha az sorun yarattığını , ellerin kateterizasyon öncesi ve sonrasında özenle yıkanması gerektiğini vurgulamaktadırlar (Lapides 1972, Lapides, Diagno 1975, Barnett 1985, Wyndaele 1990 ).
Aile Eğitimi: Normalde 2 – 3 yaşlarında tamamlanan tuvalet eğitimi beyin travmalarında yada spinal kord yaralanmalarında kesintiye uğrar.Çocuğun gereksinimine göre bir tuvalet proramı yapılır ve çocuğa yeniden tuvalet eğitimi verilir.Aileninde çocuğun bağımsız olarak tuvalet gereksinimini karşılamasına yardımcı olması gerekir. Çocuklar 5 yaşından itibaren kendi kendilerine temiz mesane kateterizasyonu uygulayabilirler. Çocuğun bu işlemi başarabilmesi için motor becerilere gereksinmesi vardır. Aile ve çocuğun eğitim programında; 1 – Yeterli sıvı alımını sağlama, 2 – Uygun perine bakımı uygulama, 3 – Yeterli bagırsak boşaltımını sağlama, 4 – Mesaneyi irrite etmeyecek besinlerden oluşan diyet, 5 – Mesane enfeksiyonunu belirtilerini izleme ( ateş, karın yada sırt ağrısı, kirli idrar kokusu,idrarda yaparken yanma, kusma, idrar damlatma,spastisitede artma.) 6 – İlaç tedevisini takip etme yer almalıdır. Aralıklı temiz kateterizasyon yöntemini kullanan çocukta, idrarda beyaz küre olması,100.000 bakeri olması semptom vermedikçe normal kabul edilir ( Segal, Deatrick, Hagelgans 1995 ).
Nörolojik Sistem: Travma yada özüre sekonder olarak gelişen nörolojik bozukluk, sınırsızdır. Travma,hipoksi,hemoraji,hidrosefali,beyin tümörü veya konjenitalanomali nedeni ile beyin zedelenmesi olan çocuklarda davranış bozuklukları da görülür. Beyin lezyonu yada zedelenmesi bunlara ek olarak; spastisite ve duyu yitimi ( görme, duyma, koku ve tad alma, yutma ) hipotalamik bozukluklar görülebilir. Rehabilitasyon ekibinin, çocuğun durumuna göre bakımı planlaması gerekir. Çocuk hastanede iken başlayan rehabilitasyon taburcu olunca da devam edecek şekilde planlanır. Çocuğun topluma dönmeden önce ait olduğu aile ve okul çevresinin belli konularda bilgilendirilmesi gerekir. Geliştirilmiş olan bir davranışta gözlenen gerileme hemşireye beyinde ki lezyonun , hemorajinin , hidrosefalide şant düzensizliğinin yada menenjitin tekrarlayabileceğini anımsatmalıdır. Hemşire intrakraniyal basınç artması belirtilerine ( baş ağrısı, halsizlik, kusma, irritabilite, 1 yaşından küçüklerde fontanelde bombeleşme )ve diplopi, kas tonusu değişikliklerine karşı dikkatli olmalıdır. Aileye çocukluk hastalıklarında sık görülen baş ağrısı, kusma, ateş gibi durumlarda yaşanacak olan paniği önlemek için belirtiler konusunda yapılacak kapsamlı bir eğitim yararlı olur. Bir süre sonra aile çocuğunun durumunda ki farklılığın gerçekten nörofizyolojik mi yoksa hafif bir çocukluk hastalığı mı olduğunun ayrımını yapabilir. Aile ve çocuk için yaşanan bir üzücü durum da konvülsiyonlardır. Hemşirenin nöbet sırasında çocuğun yaralanmasını önleyici davranış modellerini ve ilaç tedevisinin kanda belli bir düzeyde tutulabilmesi için saatli ve verilen dozda alınması gerektiğini aileye anlatması gerekir. Konvülsif çocuklarda fenobarbütal, çocuk oral tolere ediyorsa carbamazepine ( Tegretol ) reçetelendirilebilir ( Ong, Dhillion, Selladurai 1996 ).
Hemşirenin antikonvülsan ilaçların reçetelendiği şekilde zamanında ve belirtilen dozda alındığından emin olmalıdır. Nöbet sırasında hemşire, nöbetin başlangıcını, süresini ve yapısını not etmelidir. Nöbet süresinde çocuğun yaralanmalardan korunması için etrafta bulunan malzemeleri düzenleyerek çocuk için yumuşak bir ortam hazırlanması gerekir. Çocuğun nöbet sırasında hareketini kısıtlayan giysileri gevşetilir. Bilinç kaybı var ise aspirasyonu önlemek için hava yolu açılabilir. Aspirasyon söz konusu ise apne ve görünür düzeyde renk değişikliği olasılığına karşı acil ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.
Mesanenin iki temel işlevi vardır.İdrarı biriktirmek ve boşaltmak. Bu işleve ‘’mikturisyon’’ denir.Mikturisyon hem isteğe bağlı hem de refleks olarak gelişir. Mesane dolduğunda mesane duvarı hafifçe genişler ve baskı yapar, duyu lifleri stimule olur ve spinal kordun S – 2 ve S – 4 düzeyinde sakral refleks merkezine uyaran gönderir.Bu uyaranlar spinal kord boyunca ilerleyerek beyinde ki mikturasyon merkezine ve frontal kortekse ulaşır. Efferent uyaranlar da beyin sapından retikülospinal yolu takip ederek pelvik sinirlere ulaşır. Pelvik sinirler, iç sfinkterleri uyararak idrar yapma duygusu oluşturur. Çocukluk çağlarında ( 18 aydan sonra ) öğrenilmesi gereken davranışlarla dış sfinkterler isteğe bağlı olarak gevşer. Dış sfinkterin kontrolü, frontal korteksden aşağı kortikospinal yol ile pudantel sinirlere ulaşarak meydana gelir. Mesane boşalırken, detrosör kaslar kasılır ve eksternal ve internal sfinkterler gevşer.
Üriner sistemin disfonksiyonu yada nörojenik mesane bu normal yolun herhangi bir yerindeki zedelenme sonucu olur. Nörojenik mesanenin sınıflandırılması fonksiyon bozukluğunun neden olduğu anatomik yapı yada fizyolojik bozukluğun ürodiagnostik yöntemler ile saptanmasından sonra yapılabilir( Cardenas, Hooton 1995 ). Ürodiagnostik yöntemler; rezidüel idrar ölçümü, idrar analizi, kültürü, renal ultrasound, sistoretrogram ve ürodinamiklerdir ( Laughlin, Murray, Zandt 1996 ).
Lapides ve Diokno 1972’de nörojenik mesaneyi beş gruba ayırmışlardır. Bunlar: 1 – İdrar tutamama; üst motor nöron yaralanmalarında ve beyinde bir sarsıtı sonucu kortikoregülatör yolun zedelenmesi sonucu yada beyin tümörü veya travmatik beyin yaralanmalarında sık görülür. İnhibitör lifler detrusor kas kontraksiyonlarını bastırır ve bunun sonucuda hiperrefleksik mesane oluşur. Çocuk sık idrar, idrarını tutamama ve gece işemesinden yakınır. Zaman egzersizi ( Her 2 – 3 saatte bir tuvalete gitme ) yararlı olabilir. Bu çocuklar sıklıkla gece bezlenir. 2 – Refleks nörojenik mesane;hem duyu hemde motor sinirlerinin S3 – 4 üzerinde yaralanmalarından sonra gelişir. Bazı hastalarda da spinal kordun T12 – L1 üzerinde yaralanmalarda yada travma, tümör, enfeksiyon veya damar yapısıda ki bozukluk sonucu kanlanma düzensizliğinden oluşur. Spina bifidalı çocuklarda da sık görülür. İdrar kaçırma olduğu kadar tamamen mesaneyi boşaltamama sorunu da vardır. Bunun nedeni mesanedeki spastisitedir. Çözüm olarak ilaç tedavisi uygulandığı gibi, temiz, aralıklı kataterizasyonda kullanılır. 3 – Arefleksik mesane : Dolgunluk duyusunu algılayamama, zayıf detrusor kas kontraksiyonu,mesane kapasitesinde artma ve residü idrar ile tanılanabilir.T12 – L1 in altında yaralanmalarda ve spina bfidalı çocuklarda görülür. Temiz aralıklı kateterizasyon eksternal sifinkter aktif ise uygulanabilir. Valsalva manevrası, Krede manevrası mesaneyi boşaltır ancak, uretral reflu ye neden olacağından bu çocuklara eksternal toplama sistemleri ile yardımcı olunur. 4 – Motor paralitik mesane: S2 – 4 de oluşan zedelenmelerde görülür. Çocuk idrar yapmada zorlanır ve fazla rezidü nedeni ile üst üriner sistemde düzensizliklere neden olur.Valsalva ve Krede manevraları ile suprapubik masaj yararlı olabilir. 5 – Sensory paralitik mesane: sakral refleks yolunun duyu köklerinin zarar gördüğü durumlarda söz konusudur.Sık sık idrara çıkarma çözüm olabilir (Lapides, Diakno 1976 ).
Aralıklı Temiz Kateterizasyon Programı:Temiz aralıklı kateterizasyon idrar tutma sorunu olan nörojenik mesaneli çocuğun yardıcısıdır. Kateterizasyon aralarında çocukta distansiyonu önler ve kateterizasyon aralarında kuru kalmasını sağlar.Steril kateterizasyondan çok temiz kateterizasyonun kullanılması 1970’li yıllarda başlamıştır.Lapides ve arkadaşları mesane distansiyonuna, enfeksiyona direnci gizleyen iskemik mesane duvarının neden olduğunu savunmaktadırlar.Mesaneyi sık sık boşaltmanın enfeksiyonu önleyeceğini, böylece üriner sistemin de enfeksiyondan korunduğunu dile getirmektedirler. Günde beş kez yapılan kateterizasyonun gece beslenen çocuklarda bir kez daha mesane boşaltılarak uygulanmasını öneren araştırmacılar, özellikle spina bifidalı çocuklarda allerjik reaksiyonları aza indirmek için kullanılan kateterlerin lateks maddesi içermemesini önemle vurgulamaktadırlar. Uygulamada musluk suyunun perine temizliğinde sert sabunlara oranla daha az sorun yarattığını , ellerin kateterizasyon öncesi ve sonrasında özenle yıkanması gerektiğini vurgulamaktadırlar (Lapides 1972, Lapides, Diagno 1975, Barnett 1985, Wyndaele 1990 ).
Aile Eğitimi: Normalde 2 – 3 yaşlarında tamamlanan tuvalet eğitimi beyin travmalarında yada spinal kord yaralanmalarında kesintiye uğrar.Çocuğun gereksinimine göre bir tuvalet proramı yapılır ve çocuğa yeniden tuvalet eğitimi verilir.Aileninde çocuğun bağımsız olarak tuvalet gereksinimini karşılamasına yardımcı olması gerekir. Çocuklar 5 yaşından itibaren kendi kendilerine temiz mesane kateterizasyonu uygulayabilirler. Çocuğun bu işlemi başarabilmesi için motor becerilere gereksinmesi vardır. Aile ve çocuğun eğitim programında; 1 – Yeterli sıvı alımını sağlama, 2 – Uygun perine bakımı uygulama, 3 – Yeterli bagırsak boşaltımını sağlama, 4 – Mesaneyi irrite etmeyecek besinlerden oluşan diyet, 5 – Mesane enfeksiyonunu belirtilerini izleme ( ateş, karın yada sırt ağrısı, kirli idrar kokusu,idrarda yaparken yanma, kusma, idrar damlatma,spastisitede artma.) 6 – İlaç tedevisini takip etme yer almalıdır. Aralıklı temiz kateterizasyon yöntemini kullanan çocukta, idrarda beyaz küre olması,100.000 bakeri olması semptom vermedikçe normal kabul edilir ( Segal, Deatrick, Hagelgans 1995 ).
Nörolojik Sistem: Travma yada özüre sekonder olarak gelişen nörolojik bozukluk, sınırsızdır. Travma,hipoksi,hemoraji,hidrosefali,beyin tümörü veya konjenitalanomali nedeni ile beyin zedelenmesi olan çocuklarda davranış bozuklukları da görülür. Beyin lezyonu yada zedelenmesi bunlara ek olarak; spastisite ve duyu yitimi ( görme, duyma, koku ve tad alma, yutma ) hipotalamik bozukluklar görülebilir. Rehabilitasyon ekibinin, çocuğun durumuna göre bakımı planlaması gerekir. Çocuk hastanede iken başlayan rehabilitasyon taburcu olunca da devam edecek şekilde planlanır. Çocuğun topluma dönmeden önce ait olduğu aile ve okul çevresinin belli konularda bilgilendirilmesi gerekir. Geliştirilmiş olan bir davranışta gözlenen gerileme hemşireye beyinde ki lezyonun , hemorajinin , hidrosefalide şant düzensizliğinin yada menenjitin tekrarlayabileceğini anımsatmalıdır. Hemşire intrakraniyal basınç artması belirtilerine ( baş ağrısı, halsizlik, kusma, irritabilite, 1 yaşından küçüklerde fontanelde bombeleşme )ve diplopi, kas tonusu değişikliklerine karşı dikkatli olmalıdır. Aileye çocukluk hastalıklarında sık görülen baş ağrısı, kusma, ateş gibi durumlarda yaşanacak olan paniği önlemek için belirtiler konusunda yapılacak kapsamlı bir eğitim yararlı olur. Bir süre sonra aile çocuğunun durumunda ki farklılığın gerçekten nörofizyolojik mi yoksa hafif bir çocukluk hastalığı mı olduğunun ayrımını yapabilir. Aile ve çocuk için yaşanan bir üzücü durum da konvülsiyonlardır. Hemşirenin nöbet sırasında çocuğun yaralanmasını önleyici davranış modellerini ve ilaç tedevisinin kanda belli bir düzeyde tutulabilmesi için saatli ve verilen dozda alınması gerektiğini aileye anlatması gerekir. Konvülsif çocuklarda fenobarbütal, çocuk oral tolere ediyorsa carbamazepine ( Tegretol ) reçetelendirilebilir ( Ong, Dhillion, Selladurai 1996 ).
Hemşirenin antikonvülsan ilaçların reçetelendiği şekilde zamanında ve belirtilen dozda alındığından emin olmalıdır. Nöbet sırasında hemşire, nöbetin başlangıcını, süresini ve yapısını not etmelidir. Nöbet süresinde çocuğun yaralanmalardan korunması için etrafta bulunan malzemeleri düzenleyerek çocuk için yumuşak bir ortam hazırlanması gerekir. Çocuğun nöbet sırasında hareketini kısıtlayan giysileri gevşetilir. Bilinç kaybı var ise aspirasyonu önlemek için hava yolu açılabilir. Aspirasyon söz konusu ise apne ve görünür düzeyde renk değişikliği olasılığına karşı acil ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.
Hipotalamik Fonksiyon Bozukluğu:
Hipotalamus ve beyin zedelenmesi sonucu diabetes insipidus veya antidiüretik hormon sekresyonu düzensizliği meydana gelir. Her iki durumda da temel ilke sıvı – elektrolit düzeyinin ve osmolaritenin düzenlenmesidir. Israrlı diabetes insipitus da subcutan vasopressin 2 – 3 gün veya intranazal desmopressin 12–24 saatte bir pediatrik endokrinologun danışmanlığında verilir ( Mott, James, Sperhac 1990 ).
Spina Bifida yada beyin zedelenmesinin ender görülen bir koplikasyonu da vucut ısısının sabit tutulamamasıdır. Santral ateş anterior hipotalamus ve generalize beyin hastalıklarına ikincil olarak gelişir. İlaca bağlı olarak gelişen ateş de vardır. Vucut ısısını normale düşürmek için soğuk uygulama yapılabilir. Farmakolojik tedavide ise; morfin, nöroleptikler, dopamin antagonistleri, prostaglandin inhibitörleri kullanılır. Posterior hipotalamus daki lezyon ise anteriorun aksine hipotermiye neden olur. Hipotalamik lezyonlara ikincil gelişen bu ısı düzensizliğinin bakımı hemşirenin çevresel etkileri iyi tanıması ile izlenebilir. Böylece sıcak giysiler, oda ısısının ayarlanması, soğuk hava akımından korunma sağlanmış olur (Ocakcı 1994).
Spinal kort yaralanmalarında vucut ısısı regulasyonu bozulur. Sempatik sinir sisteminin torokolumbal düzeyin üzerinde ki yaralanmalarında, hipotalamik termo regülatör mekanizmada fonksiyon bozukluğu olacağı için lezyonun altında vazokonstriksiyon yoktur, titreme ve terleme olmadığından ısı kontrol edilemez.
Hemşire aileye vucut ısısını dengede tutma konusunda bilgi verir. Aile çocuğun vucut ısısını ölçmeyi, çocuğu enfeksiyondan korumayı, çevresel etkileri takip ederek hipotermi veya hipertermiyi önleme yöntemlerini açıklar. Çocuk aşırı sıcak ve soğuk ortamlardan uzak tutulmalıdır. Sıcak havalarda hareket kısıtlanarak sıvı alımı artırılmalı, soğuk havalarda ise kapalı mekanlarda oynaması sağlanarak oda ısısı ayarlanmalıdır. Çocuğun önlemlere verdiği yanıt azaldığında yada ateş veya hipotermi önlenemediğinde tıbbi tedavi almak üzere hekime gönderilmelidir.
Hipotalamus ve beyin zedelenmesi sonucu diabetes insipidus veya antidiüretik hormon sekresyonu düzensizliği meydana gelir. Her iki durumda da temel ilke sıvı – elektrolit düzeyinin ve osmolaritenin düzenlenmesidir. Israrlı diabetes insipitus da subcutan vasopressin 2 – 3 gün veya intranazal desmopressin 12–24 saatte bir pediatrik endokrinologun danışmanlığında verilir ( Mott, James, Sperhac 1990 ).
Spina Bifida yada beyin zedelenmesinin ender görülen bir koplikasyonu da vucut ısısının sabit tutulamamasıdır. Santral ateş anterior hipotalamus ve generalize beyin hastalıklarına ikincil olarak gelişir. İlaca bağlı olarak gelişen ateş de vardır. Vucut ısısını normale düşürmek için soğuk uygulama yapılabilir. Farmakolojik tedavide ise; morfin, nöroleptikler, dopamin antagonistleri, prostaglandin inhibitörleri kullanılır. Posterior hipotalamus daki lezyon ise anteriorun aksine hipotermiye neden olur. Hipotalamik lezyonlara ikincil gelişen bu ısı düzensizliğinin bakımı hemşirenin çevresel etkileri iyi tanıması ile izlenebilir. Böylece sıcak giysiler, oda ısısının ayarlanması, soğuk hava akımından korunma sağlanmış olur (Ocakcı 1994).
Spinal kort yaralanmalarında vucut ısısı regulasyonu bozulur. Sempatik sinir sisteminin torokolumbal düzeyin üzerinde ki yaralanmalarında, hipotalamik termo regülatör mekanizmada fonksiyon bozukluğu olacağı için lezyonun altında vazokonstriksiyon yoktur, titreme ve terleme olmadığından ısı kontrol edilemez.
Hemşire aileye vucut ısısını dengede tutma konusunda bilgi verir. Aile çocuğun vucut ısısını ölçmeyi, çocuğu enfeksiyondan korumayı, çevresel etkileri takip ederek hipotermi veya hipertermiyi önleme yöntemlerini açıklar. Çocuk aşırı sıcak ve soğuk ortamlardan uzak tutulmalıdır. Sıcak havalarda hareket kısıtlanarak sıvı alımı artırılmalı, soğuk havalarda ise kapalı mekanlarda oynaması sağlanarak oda ısısı ayarlanmalıdır. Çocuğun önlemlere verdiği yanıt azaldığında yada ateş veya hipotermi önlenemediğinde tıbbi tedavi almak üzere hekime gönderilmelidir.
Nökomusküler Sistem
Doğum öncesi, doğum anı ve doğum sonrası nedenlere bağlı beyinde oluşan kas kontrolsüzlüğüne Serebral Palsy denir. Anne – baba arasındaki akrabalık, kan uyuşmazlığı, annenin hamilelik sırasında kaza, hastalık ve sıkıntı yaşama durumu, hamilelikte ilaç kullanım durumu, hamilelik süresi ve doğum şekilleri, doğumun yapıldığı ortam, doğum yaptıran kişiler Serebral Palsy oluşumunda etkili olduğu görülmüştür. Özellikle doğum sırasında çocuğun oksijensiz kalması, doğumdan sonra geçirilen kafa travmaları da Serebral Palsy’ye neden olur (Yıldırım, Bulduk 1997).
Spastisite tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. İlaç tedavisi, fizyoterapi, cerrahi, sinir blokları ve ameliyatları yapılır.
Spastisite de kullanılan en etkili tedavi botulinum foxin (Botox), intratekal baclofen ve rizotami dir. Introtekal baklofen; karın derisinin altına yerleştirilen bir pompa ile baklofen direkt olarak spinal sıvıya verilir. Pompa iki üç ayda bir eğitilmiş hemşireler tarafından değiştirilir. Pompanın komplikasyonları; yara oluşması veya serebrospiral sıvı enfeksiyonu, sıvı sızıntısı ve ender olarakta ilaç toksikitesidir.
Botulinum toksini, etkilenen kasın en kalın yerine enjekte edilerek verilebilir. Yan etkileri az olmakla birlikte zamanla geçen bir kas kuvvet azlığı olabilir (Albright 1997, Rawlins 1995).
Noroşirürjik yaklaşımda ise posterior rizotomi yapılır. Bu operasyonun en büyük riski; serebrospinal sıvı sızması, enfeksiyon, mesane disfonksiyonu, hipotoni, halsizlik ve duyu yitimidir. Çocuk işlemden sonra 48 – 72 saat dümdüz yatırılır. Bunun nedeni sıvı sızımını önlemek ve açılan yaranın iyileşmesini sağlamaktır. Daha sonra kalçadan seleksiyon ve rotasyonda başlangıçta kısıtlama olsada çocuk ameliyattan hemen sonra mobilize edilerek rehabilitasyon programına alınır (Brucher 1990).
Doğum öncesi, doğum anı ve doğum sonrası nedenlere bağlı beyinde oluşan kas kontrolsüzlüğüne Serebral Palsy denir. Anne – baba arasındaki akrabalık, kan uyuşmazlığı, annenin hamilelik sırasında kaza, hastalık ve sıkıntı yaşama durumu, hamilelikte ilaç kullanım durumu, hamilelik süresi ve doğum şekilleri, doğumun yapıldığı ortam, doğum yaptıran kişiler Serebral Palsy oluşumunda etkili olduğu görülmüştür. Özellikle doğum sırasında çocuğun oksijensiz kalması, doğumdan sonra geçirilen kafa travmaları da Serebral Palsy’ye neden olur (Yıldırım, Bulduk 1997).
Spastisite tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. İlaç tedavisi, fizyoterapi, cerrahi, sinir blokları ve ameliyatları yapılır.
Spastisite de kullanılan en etkili tedavi botulinum foxin (Botox), intratekal baclofen ve rizotami dir. Introtekal baklofen; karın derisinin altına yerleştirilen bir pompa ile baklofen direkt olarak spinal sıvıya verilir. Pompa iki üç ayda bir eğitilmiş hemşireler tarafından değiştirilir. Pompanın komplikasyonları; yara oluşması veya serebrospiral sıvı enfeksiyonu, sıvı sızıntısı ve ender olarakta ilaç toksikitesidir.
Botulinum toksini, etkilenen kasın en kalın yerine enjekte edilerek verilebilir. Yan etkileri az olmakla birlikte zamanla geçen bir kas kuvvet azlığı olabilir (Albright 1997, Rawlins 1995).
Noroşirürjik yaklaşımda ise posterior rizotomi yapılır. Bu operasyonun en büyük riski; serebrospinal sıvı sızması, enfeksiyon, mesane disfonksiyonu, hipotoni, halsizlik ve duyu yitimidir. Çocuk işlemden sonra 48 – 72 saat dümdüz yatırılır. Bunun nedeni sıvı sızımını önlemek ve açılan yaranın iyileşmesini sağlamaktır. Daha sonra kalçadan seleksiyon ve rotasyonda başlangıçta kısıtlama olsada çocuk ameliyattan hemen sonra mobilize edilerek rehabilitasyon programına alınır (Brucher 1990).
Deri Bütünlüğü:
Deri bütünlüğünün korunması hemşirenin en temel işlevlerinden biridir. Deri renk, tüy, tırnak karakteri, lezyon ve enfeksiyon belirtileri yönünden gözlenmeli, ısı, turgor, tonus, kapiller dolgunluk yönünden, kızarıklık , peteşi, ilaca bağlı deri reaksiyonu, nem, incelme kontrol edilmelidir. Deri bütünlüğünü etkileyecek faktörler; hareketsizlik, duyu yitimi, değişen metobolik ve beslenme alışkanlıkları, hipotermi veya hipertermi, azalan yağ dokusu, değişen bilinç düzeyi, temizlik alışkanlığının olmamasıdır. Çocuğun durumu değiştikçe deri gözleminde öncelikler değişir. Genelde deri kuru ve temiz tutulmalıdır. Kuru ciltler nemlendirilmelidir. Radyasyon ve yanık tedavisi gören çocuklarda özel deri bakımı yapılır. Özürlü çocuk yatağa bağımlı ise özellikle yatak yaraları yönünden takip edilmelidir. Sakral bölgede basınç azaltılmalı, su – hava yatakları kullanılmalı, sandalye yada yatakta uzun süre oturur pozisyonda kalmalarını önlemelidir. Hemşirenin çocuğu yüzüstü yatırarak kas spazmını çözücü masaj uygulamaları yapması,idrar ve dışkı kaçırmasına önlem alarak derinin tahriş olamasını önlemesi gerekir. Özürlü çocuğun deri bütünlüğünü koruyabilmesi ve yara iyleşmesini hızlandırabilmesi için beslenmesinin dengeli bir şekilde düzenlenmesi gerekir. Deri kontrolü sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez yapılamalıdır.
Hiperemik bir alanda baskı kaldırıldıktan 20 dakika hala düzelme görülmüyorsa bu alanda doku zedelenmesi var demektir. Bu yara oluşumunun birinci dönemidir. II. döneminde deride kalınlaşma, su toplama, yüzeyde çukurlaşma başlar. III.dönemde ise deri kalınlaşması subcutan dokuya kadar inen doku yitimi ile birliktedir, aşağı doğru derinleşir ancak faciaya kadar inmeyebilir. IV.derecede ise; deri yıkımı, kas ve kemiği koruyan doku nekruzu görülür. III. ve IV. dereceli yarada osteomiyelit göz önünde bulundurulmalıdır.
Doku zedelenmesi olan özürlü çocukta yara bakımı, yaranın genel durumuna göre planlanır. Yara; ağrı, hareket kısıtlanması, spastisitede artma, depresyon, enfeksiyon ve hasta ölümü ile sonuçlanan bir dizi istenmedik olaya zemin hazırlar. En ciddi yara komplikasyonu bakteriyemi ve ostiomiyelittir. Kötü kokulu akıntı, ateş, hipotansiyon, kalp atımında artma, bilinç bozukluğu olan çocuklarda zaman geçirmeden sepsis tedavisine başlanmalıdır ( Reig, Miller, Ragiel 1990, Basta 1991, Garvin 1997 ).
Pozitif benlik kavramı, neşeli ve güvenli olma ve başkaları tarafından kabul görme çocuk sağlığının en önemli olgularıdır. Pozitif benlik kavramı çocuğun daha geniş çevresi olduğunda ve o çevreye ait olduğunu hissettiğinde gelişir. Çocuk diğer insanlar ile birlikte yaşayarak kendi yaşamı için anlamlar çıkarmaya başladığında daha iyi gelişir. Duygusal bir kriz yaşayan çocuk ise; öfke, sağlıksız düşünce yapısı, acı, ümitsizlik duyguları içinde yaşamın anlamını öğrenmeye çelışır.
Çocuk ve ailenin fiziksel gereksinmelerini karşılamak kadar, onların yaşadıkları kriz ile başetmelerinde yardımcı olmakta hemşirenin görevidir. Hemşire aileyi ve çocuğu çok iyi dinlemeli tepkilerini anlamalı ve doğru yönlendirmeler ile onlara destek olmalıdır.
Deri bütünlüğünün korunması hemşirenin en temel işlevlerinden biridir. Deri renk, tüy, tırnak karakteri, lezyon ve enfeksiyon belirtileri yönünden gözlenmeli, ısı, turgor, tonus, kapiller dolgunluk yönünden, kızarıklık , peteşi, ilaca bağlı deri reaksiyonu, nem, incelme kontrol edilmelidir. Deri bütünlüğünü etkileyecek faktörler; hareketsizlik, duyu yitimi, değişen metobolik ve beslenme alışkanlıkları, hipotermi veya hipertermi, azalan yağ dokusu, değişen bilinç düzeyi, temizlik alışkanlığının olmamasıdır. Çocuğun durumu değiştikçe deri gözleminde öncelikler değişir. Genelde deri kuru ve temiz tutulmalıdır. Kuru ciltler nemlendirilmelidir. Radyasyon ve yanık tedavisi gören çocuklarda özel deri bakımı yapılır. Özürlü çocuk yatağa bağımlı ise özellikle yatak yaraları yönünden takip edilmelidir. Sakral bölgede basınç azaltılmalı, su – hava yatakları kullanılmalı, sandalye yada yatakta uzun süre oturur pozisyonda kalmalarını önlemelidir. Hemşirenin çocuğu yüzüstü yatırarak kas spazmını çözücü masaj uygulamaları yapması,idrar ve dışkı kaçırmasına önlem alarak derinin tahriş olamasını önlemesi gerekir. Özürlü çocuğun deri bütünlüğünü koruyabilmesi ve yara iyleşmesini hızlandırabilmesi için beslenmesinin dengeli bir şekilde düzenlenmesi gerekir. Deri kontrolü sabah ve akşam olmak üzere günde iki kez yapılamalıdır.
Hiperemik bir alanda baskı kaldırıldıktan 20 dakika hala düzelme görülmüyorsa bu alanda doku zedelenmesi var demektir. Bu yara oluşumunun birinci dönemidir. II. döneminde deride kalınlaşma, su toplama, yüzeyde çukurlaşma başlar. III.dönemde ise deri kalınlaşması subcutan dokuya kadar inen doku yitimi ile birliktedir, aşağı doğru derinleşir ancak faciaya kadar inmeyebilir. IV.derecede ise; deri yıkımı, kas ve kemiği koruyan doku nekruzu görülür. III. ve IV. dereceli yarada osteomiyelit göz önünde bulundurulmalıdır.
Doku zedelenmesi olan özürlü çocukta yara bakımı, yaranın genel durumuna göre planlanır. Yara; ağrı, hareket kısıtlanması, spastisitede artma, depresyon, enfeksiyon ve hasta ölümü ile sonuçlanan bir dizi istenmedik olaya zemin hazırlar. En ciddi yara komplikasyonu bakteriyemi ve ostiomiyelittir. Kötü kokulu akıntı, ateş, hipotansiyon, kalp atımında artma, bilinç bozukluğu olan çocuklarda zaman geçirmeden sepsis tedavisine başlanmalıdır ( Reig, Miller, Ragiel 1990, Basta 1991, Garvin 1997 ).
Pozitif benlik kavramı, neşeli ve güvenli olma ve başkaları tarafından kabul görme çocuk sağlığının en önemli olgularıdır. Pozitif benlik kavramı çocuğun daha geniş çevresi olduğunda ve o çevreye ait olduğunu hissettiğinde gelişir. Çocuk diğer insanlar ile birlikte yaşayarak kendi yaşamı için anlamlar çıkarmaya başladığında daha iyi gelişir. Duygusal bir kriz yaşayan çocuk ise; öfke, sağlıksız düşünce yapısı, acı, ümitsizlik duyguları içinde yaşamın anlamını öğrenmeye çelışır.
Çocuk ve ailenin fiziksel gereksinmelerini karşılamak kadar, onların yaşadıkları kriz ile başetmelerinde yardımcı olmakta hemşirenin görevidir. Hemşire aileyi ve çocuğu çok iyi dinlemeli tepkilerini anlamalı ve doğru yönlendirmeler ile onlara destek olmalıdır.
Moderatör tarafında düzenlendi:
